Испытательный центр изделий медицинского назначения

Заказчик:

(полное наименование или ФИО частного лица, ИНН, КПП, ОГРН)

Юридический и фактический адрес заказчика:

ФИО Руководителя

Телефон:

Ваш e-mail

Контактное лицо

(ФИО, телефон, e-mail)

Полное наименование объекта медицинского изделия/продукции

ИД на медицинское изделия/продукцию

Цель исследований

Код ОКПД 2

Код ТН ВЭД ЕАЭС

Назначение медицинского изделия/продукции, установленное производителем (изготовителем)

Вид и продолжительность контакта с организмом пациента согласно ГОСТ ISO 10993-1

(Заполняется для МИ)

Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий

(Заполняется для МИ)

Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий:

(Заполняется для МИ)

Производитель (изготовитель)

(полное наименование, юридический и фактический адрес)

Идентификация образца, предоставляемого на испытания:

(наименование, характеристики, дата производства, срок годности, № партии, и т.д.)

Количество

Материалы (сырье), используемые для изготовления образца

Информация об отборе образцов, если образец отбирался заказчиком:

Возврат образцов:

После испытаний вернуть образцы

Отказываюсь от возврата образцов

Дополнительные сведения/требования:

Прошу отправить протокол испытаний в электронном виде на e-mail:

(заполняется по желанию заказчика)

You agree to our Terms and Conditions