Заказать услугу

Заявка на проведение токсикологических исследований

Заказчик:

(полное наименование или ФИО частного лица, ИНН, КПП, ОГРН)

Юридический и фактический адрес заказчика:

ФИО Руководителя

Телефон:

Ваш e-mail

Контактное лицо

(ФИО, телефон, e-mail)

Полное наименование медицинского изделия/продукции

НД на медицинское изделие/продукцию

Цель исследований

Код ОКПД2

Код ТН ВЭД ЕАЭС

Назначение медицинского изделия/продукции, установленное производителем (изготовителем):

Вид и продолжительность контакта с организмом пациента согласно ГОСТ ISO 10993-1

(Заполняется для МИ)

Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурой классификацией медицинских изделий:

(заполняется для МИ)

Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий:

(заполняется для МИ)

Производитель (изготовитель):

Идентификация образца, предоставляемого на испытания:

Количество:

Материалы (сырье), используемые для изготовления образца:

Информация об отборе образцов:

Программа исследований:

Возврат образцов:

После испытаний вернуть образцы

Отказываюсь от возврата образцов

Дополнительные сведения/требования:

Прошу отправить протокол испытаний в электронном виде на e-mail:

(заполняется по желанию заказчика)

You agree to our Terms and Conditions